вам не нужен образец справки с налоговой.
Достаточно руководствоваться вот этим порядком....
Порядок отримання довідки про сплату податку на доходи фізичних осіб платником.
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 27 грудня 2010 р. N 1243
 
ПОРЯДОК
отримання довідки про сплату податку на доходи фізичних осіб платником
податку - резидентом, який виїжджає за кордон на постійне місце проживання,
та про відсутність податкових зобов'язань з такого податку
 
 
1. Цей Порядок регламентує подання платником податку - резидентом, який виїжджає за кордон на постійне місце проживання (далі - платник  податку), органу державної податкової служби декларації про майновий стан і доходи (податкової декларації) для отримання довідки органу державної податкової служби про сплату податку на доходи фізичних осіб та про відсутність податкових зобов'язань з такого податку (далі - довідка).
 
2. Декларація про майновий стан і доходи (податкова декларація) (далі - декларація) подається платником податку до органу державної податкової служби за податковою адресою не пізніше ніж протягом 60 календарних днів, що передують виїзду платника податку за кордон на постійне місце проживання. Декларація подається за три останні звітні податкові періоди (у разі наявності невиконаного обов'язку з подання) та за звітний період поточного року (з початку поточного року до строку, на який припадає день подання такої декларації).
 
3. Протягом 30 календарних днів з дня отримання декларації орган державної податкової служби зобов'язаний визначити податкове зобов'язання платника податку та надіслати йому податкове повідомлення, а у разі відсутності податкових зобов'язань - видати довідку платнику податку.
 
Платник податку зобов'язаний у порядку, передбаченому Податковим кодексом України, сплатити визначену у податковому повідомленні суму податкового зобов'язання, включаючи пеню та штрафні санкції (у разі наявності).
 
Документ, що підтверджує сплату податку на доходи фізичних осіб (квитанція банку, платіжне доручення), пред'являється платником податку органу державної податкової служби для отримання довідки.
 
4. Довідка засвідчується підписом начальника органу державної податкової служби і скріплюється печаткою.
 
5. Довідка дійсна протягом 60 календарних днів з дати видачі.
 
6. Довідка, форма якої визначається Державною податковою службою, повинна містити такі дані: назву органу державної податкової служби, який видає довідку; прізвище, ім'я та по батькові платника податку; реєстраційний номер облікової картки платника податків згідно з Державним реєстром фізичних осіб - платників податків або серію та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку в паспорті); звітний податковий період, за який подано декларацію та видається довідка; інформацію про сплату податку на доходи фізичних осіб або про відсутність податкових зобов'язань з такого податку. 
7. Видана органом державної податкової служби довідка подається платником податку до органів митного контролю під час перетинання митного кордону України та є підставою для проведення митних процедур.

Остальное знает налоговая, Выиу них наверное не первая, кто берет такую справку. Если все же Вы такая первая, тогда распечатайте этот порядок и предоставьте им